Enfoque general del tratamiento de los síndromes mielodisplásicos

  El trasplante de células madre en general se considera la única opción curativa para los pacientes con síndrome mielodisplásico (MDS), y puede ser la opción de tratamiento para pacientes más jóvenes cuando un donante compatible está disponible. Éste es el tratamiento recomendado para casi todos los niños. Para los pacientes de mayor edad, el método de bajas o altas dosis puede ser usado. En cualquiera de estas opciones, parece ser mejor esperar hasta que la enfermedad sea avanzada antes de realizar un trasplante de células madre.

Cuando el trasplante de células madre no es una opción, el MDS no se considera curable. En ese caso, el objetivo es aliviar los síntomas y evitar las complicaciones y los efectos secundarios del tratamiento. Los pacientes con bajos recuentos sanguíneos y pocos síntomas pueden estar bajo observación minuciosa sin tratamiento por un tiempo. Si los bajos recuentos sanguíneos están causando problemas, puede que sea útil la atención de apoyo que incluya tratamientos como transfusiones, factores de crecimiento de células sanguíneas, y posiblemente andrógenos.

Si una persona tiene el MDS tipo 5q-, entonces se utiliza a menudo la lenalidomida (Revlimid) como tratamiento inicial. Si este medicamento no ayuda, a menudo el tratamiento con azacitidina (Vidaza) o decitabina (Dacogen) es la próxima opción.

A menudo, el tratamiento con azacitidina o decitabina es la primera opción para los pacientes con MDS sin el problema de cromosoma 5q-. El medicamento azacitidina se puede inyectar debajo de la piel, a menudo por 7 días consecutivos cada mes. La dosis estándar de decitabina consiste en inyectarla en una vena (IV) cada 8 horas por 3 días cada 6 meses. Debido a que esto significa que el paciente tiene que permanecer en el hospital para recibir tratamiento, los estudios fueron realizados para determinar si el medicamento aún funcionaría si se administra en un horario diferente. Una opción que parece funcionar bien consiste en administrar diariamente el medicamento por vena durante 5 días cada 4 semanas. Esto permite que se pueda administrar en una clínica para pacientes ambulatorios. El principal efecto secundario de estos medicamentos es una disminución temprana en los recuentos de células sanguíneas que se presenta cuando se administra la mayoría de los medicamentos de quimioterapia. Si el medicamento es útil, los recuentos sanguíneos mejorarán a niveles superiores a los vistos antes de que se comenzara el tratamiento.

Un beneficio mayor en los pacientes que reciben azacitidina o decitabina consiste en que necesitan menos transfusiones y tienen una mejor calidad de vida. En particular, si ellos responden, presentan menos cansancio y pueden funcionar con mayor normalidad. Finalmente, estos medicamentos pueden aumentar el período de vida en algunos pacientes.

Otros medicamentos, como los mencionados anteriormente, han ayudado a algunos pacientes. Pudiera valer la pena participar de un estudio clínico o recibir estos agentes fuera de un estudio clínico, si no hay alguno disponible.

Es muy importante el cuidado médico general y tomar medidas para prevenir y tratar las infecciones. Los pacientes deben considerar la participación en estudios clínicos de nuevos tratamientos.

La quimioterapia convencional es una opción para algunos pacientes con síndrome mielodisplásico en etapa avanzada, tal como aquellos cuyas puntuaciones pronosticas sean de alto riesgo o más (discutido en la sección sobre clasificación por etapas), o aquellos cuyos síndromes mielodisplásicos parece se están convirtiendo en leucemia aguda. Desafortunadamente, este tratamiento es demasiado tóxico para pacientes de edad avanzada o que presentan muchos otros problemas de salud, y en estos pacientes puede acortar sus vidas. No obstante, para los pacientes jóvenes y saludables, el tratamiento es similar al empleado para la leucemia mieloide aguda.

Terapia de apoyo para los síndromes mielodisplásicos

Para muchos pacientes con síndromes mielodisplásicos (MDS), el objetivo principal del tratamiento es prevenir los problemas causados por los bajos recuentos de células sanguíneas. Por ejemplo, los niveles bajos de glóbulos rojos (anemia) pueden causar cansancio intenso. Los pacientes con síndromes mielodisplásicos y anemia a menudo se benefician al recibir transfusiones de glóbulos rojos si la eritropoyetina no los está ayudando.

A algunas personas les preocupa que haya un leve riesgo de propagación de infecciones (hepatitis o HIV) a través de las trasfusiones de sangre, pero esto es muy poco probable que ocurra, y los beneficios de las células transfundidas superan en gran manera este riesgo.

Las transfusiones de sangre pueden causar demasiada acumulación de hierro en el organismo. Este hierro adicional se puede depositar en el hígado y el corazón, lo que afecta la función de estos órganos. Por lo general, la acumulación de hierro sólo se presenta en personas que reciben muchas transfusiones por un periodo de años. Los medicamentos llamados agentes quelantes (sustancias que se ligan al metal para que el organismo pueda eliminarlo) puede usarse en pacientes que desarrollan exceso de hierro debido a las transfusiones.

El medicamento más comúnmente utilizado es la desferoxamina. Este medicamento ayuda a tratar y prevenir el exceso de hierro. Se administra por vía intravenosa o en forma de inyección debajo de la piel. Esto puede resultar inconveniente debido a que la inyección tiene que administrarse lentamente (durante varias horas) cinco a siete veces durante la semana. En algunos pacientes, el tratamiento continúa por años.

El deferasirox (Exjade^®) es un medicamento reciente que se administra por boca una vez al día para tratar el exceso de hierro. Se ha estado usando más para pacientes con ciertas anemias congénitas (como talasemia), pero también puede ayudar a algunos pacientes con MDS. Los pacientes con una función renal deficiente no deben tomar este medicamento.

Los pacientes con MDS que presentan problemas de sangrado por la disminución de los niveles de plaquetas pueden beneficiarse con las transfusiones de plaquetas.

Para más información sobre transfusiones, lea nuestro documento Blood Transfusion and Donation.

Los pacientes con niveles bajos de glóbulos blancos son muy susceptibles a las infecciones. Deben tener especial cuidado de evitar las cortadas y los raspones o atenderlos sin demora. Deben informarle de inmediato a sus médicos acerca de cualquier signo de fiebre, neumonía (tos, dificultad para respirar) o infección urinaria (ardor al orinar). Los médicos tratarán las infecciones conocidas o sospechadas con antibióticos. En caso de infecciones graves, también se puede usar un factor de crecimiento de glóbulos blancos. Este medicamento puede ayudar a aumentar el recuento de glóbulos blancos para combatir la infección. Para obtener más información sobre las infecciones y cómo reducir su riesgo, lea nuestro documento Infections in People with Cancer.

Factores de crecimiento para el síndrome mielodisplásico

Los factores de crecimiento hematopoyético son sustancias semejantes a las hormonas que estimulan a la médula ósea para que produzca células sanguíneas. El organismo produce naturalmente estas sustancias, aunque los científicos han encontrado un método para producirlos fuera del organismo en grandes cantidades. Esto les permite a los pacientes recibir estos factores en dosis mayores que las que podría producir su propio cuerpo.

Las disminuciones de los niveles de células sanguíneas causa la mayoría de los síntomas en las personas con síndromes mielodisplásicos (MDS), y el uso de factores de crecimiento puede ayudar a que los recuentos sanguíneos sean más normales. Los factores de crecimiento factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF, Neupogen^®, o filgrastim) y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF, Leukine^® o sargramostim) pueden mejorar la producción de glóbulos blancos. Estos factores pueden beneficiar a algunos pacientes con síndromes mielodisplásicos cuyo problema principal es la disminución de los glóbulos blancos y que presentan infecciones frecuentes. El pegfilgrastim (Neulasta^®) es una forma de G-CSF de acción prolongada que funciona de la misma manera, pero que se puede administrar con menos frecuencia.

La eritropoyetina (Epo^® o Procrit^®), un factor de crecimiento que promueve la producción de glóbulos rojos, puede ayudar a evitar las transfusiones de glóbulos rojos en algunos pacientes. Administrar a algunos pacientes la eritropoyetina y G-CSF mejora la respuesta a la eritropoyetina. La darbepoyetina alfa (Aranesp^®) es una forma de acción prolongada de eritropoyetina que funciona de la misma manera, pero que fue diseñada para ser administrada con menos frecuencia.

Un medicamento llamado oprelvekin (Neumega^®, interleukin-11 o IL-11) puede ser usado para estimular la producción de plaquetas después de la quimioterapia. También puede ser usado contra algunas otras enfermedades. Este medicamento puede ayudar por un tiempo a aumentar los recuentos de plaquetas de algunos pacientes con MDS, aunque luego los recuentos vuelven a bajar. Para la mayoría de los pacientes con MDS, este medicamento no es muy útil.

Actualmente hay más estudios en progreso para encontrar la mejor manera de predecir qué pacientes se beneficiarían de los factores de crecimiento y determinar la mejor combinación de factores de crecimiento entre sí y con otros tratamientos como quimioterapia u hormonas. Los factores de crecimiento en general se administran por inyección subcutánea (por debajo de la piel). Las inyecciones subcutáneas las puede aplicar el profesional de la salud que atiende su caso o usted o sus familiares pueden aprender a hacerlo.

Los andrógenos u hormonas masculinas, pueden estimular la producción de células sanguíneas que haya disminuido a causa de ciertas enfermedades. Los andrógenos pueden ayudar a algunas personas con MDS, pero la mayoría no obtiene mejoría. Si las opciones disponibles después del tratamiento no son apropiadas para el paciente, algunos médicos recomiendan intentar los andrógenos. Sin embargo, estas hormonas pueden tener efectos secundarios como problemas del hígado o calambres musculares. En las mujeres, los andrógenos pueden causar características masculinas, como aumento del vello facial y corporal y aumento de deseo sexual.

Quimioterapia para los síndromes mielodisplásicos

La quimioterapia (quimio) es el uso de medicamentos para tratar una enfermedad como el cáncer. Los medicamentos se pueden ingerir en forma de pastillas o se pueden inyectar con una aguja en la vena o el músculo. Estos medicamentos entran al torrente sanguíneo y llegan a la mayoría de las áreas del cuerpo, y se consideran tratamiento sistémico. Este tipo de tratamiento es útil para enfermedades como el síndrome mielodisplásico (MDS) que no están localizadas en una parte del cuerpo. El propósito de la quimioterapia es eliminar las células madre anormales y permitir el crecimiento de nuevas células normales.

Quimioterapia convencional

Debido a que el MDS puede convertirse en leucemia mieloide aguda (AML), es posible que los pacientes con MDS reciban el mismo tratamiento que los pacientes con AML. El medicamento de quimioterapia citarabina (ara-C) es el que se administra con más frecuencia para MDS. Se puede administrar por sí solo en una baja dosis, la cual puede ayudar a controlar la enfermedad, aunque a menudo no provoca que entre en remisión. Este tratamiento también se usa en pacientes de edad más avanzada que padecen AML.

Otra opción consiste en administrar la misma quimioterapia que se emplea en pacientes más jóvenes que padecen AML. Esto significa administrar citarabina a una mayor dosis junto con otros medicamentos de quimioterapia. Esto se emplea con más frecuencia en MDS avanzados (como anemia refractaria con exceso de blastos). Para el tratamiento de MDS, los medicamentos de quimioterapia que más frecuentemente se combinan con citarabina son:

• Idarubicina
• Topotecán
• Fludarabina.

Los pacientes tratados con una mayor dosis de tratamiento son más propensos a entrar en remisión, aunque presentan efectos secundarios más graves. Estos pueden causar la muerte. A pesar de esto, este tratamiento puede ser una opción para algunos pacientes con MDS avanzado.

Al usar citarabina por sí sola en una baja dosis, la probabilidad de efectos secundarios graves (incluyendo la muerte) es menor.

Los medicamentos de quimioterapia pueden causar muchos efectos secundarios. Los efectos secundarios dependen del tipo y dosis de los medicamentos administrados, así como de la duración del tiempo que se administran. Entre los efectos secundarios comunes se encuentran:

• Pérdida del cabello
• Úlceras en la boca
• Pérdida de apetito
• Náusea y vómito
• Bajos recuentos sanguíneos.

A menudo, la quimioterapia disminuye la producción de sangre, lo que conduce a bajos recuentos sanguíneos. Los pacientes de MDS ya tienen bajos recuentos sanguíneos, lo que a menudo incluso se empeora por un tiempo antes de que tengan mejoría. Los bajos recuentos en el nivel de glóbulos blancos pueden causar un mayor riesgo de infecciones graves. Cuando el recuento de plaquetas baja, los pacientes presentan problemas con moretones (magulladuras) que surgen fácilmente y pueden ocurrir sangrados graves, incluyendo hemorragias en el cerebro o los intestinos. Los bajos recuentos de glóbulos rojos (o anemia) pueden causar cansancio y dificultad para respirar. En personas con problemas cardíacos, la anemia grave puede causar un ataque al corazón.

A veces, cuando los recuentos de glóbulos blancos están muy bajos, puede que los pacientes necesiten tomar medidas para disminuir su riesgo de infección, tal como evitar la exposición a muchas personas (multitudes) y ser particularmente cuidadosos con el lavado de sus manos. Algunos pacientes necesitan tomar antibióticos, los cuales se pueden administrar antes de que aparezcan los signos de infección o ante el primer signo de que pudiera estarse originando una. Para obtener más información sobre las infecciones y las maneras en que puede protegerse de ellas, lea nuestro documento Infections in People With Cancer.

Mientras los niveles de plaquetas están bajos, el paciente puede recibir transfusiones de plaquetas como medida para prevenir o tratar el sangrado. En forma similar, la disminución de los niveles de glóbulos rojos se puede tratar con transfusiones de estas células o con factores de crecimiento, tal como eritropoyetina (discutido más adelante) para aumentar los recuentos de glóbulos rojos. Para más información sobre transfusiones, lea nuestro documento Blood Transfusion and Donation.

La mayoría de estos efectos secundarios son temporales y desaparecerán una vez concluido el tratamiento. Su equipo de atención médica también puede sugerirle algunas maneras para disminuir los efectos secundarios. Por ejemplo, se pueden suministrar otros medicamentos junto con la quimioterapia para prevenir o reducir la náusea y el vómito.

Los medicamentos de quimioterapia también pueden afectar a otros órganos como los riñones, el hígado, los testículos, los ovarios, el cerebro, el corazón y los pulmones. Por ejemplo, medicamentos como la idarubicina pueden causar daño al corazón y, por lo tanto, a menudo no se administran a pacientes que ya presenten problemas cardiacos. La citarabina puede afectar el cerebro y causar problemas con el equilibrio, somnolencia y confusión. Esto es más común cuando se administran dosis más altas de este medicamento. Si se producen efectos secundarios graves, es posible que se tengan que reducir o interrumpir los tratamientos de quimioterapia, al menos temporalmente.

La supervisión minuciosa y el ajuste de las dosis de los medicamentos son importantes debido a que algunos efectos secundarios pueden ser permanentes.

Nuestro documento titulado Quimioterapia: una guía para los pacientes y sus familias provee más información sobre la quimioterapia y sus efectos secundarios.

Agentes hipometilantes

En realidad, estos medicamentos son una forma de quimioterapia que afecta la manera que los genes son controlados. En caso de MDS, estos medicamentos ayudan al reducir los genes que promueven el crecimiento de las células. Además, destruyen las células que se dividen rápidamente. Ejemplos de este tipo de medicamento incluye azacitidina (Vidaza^®) y decitabina (Dacogen^®). En algunos pacientes con MDS, estos medicamentos mejoran los recuentos sanguíneos, reducen la probabilidad de padecer leucemia e incluso prolongan la vida. Puede que los recuentos de glóbulos rojos mejoren lo suficiente como para suspender las transfusiones.

Estos medicamentos causan algunos de los mismos efectos secundarios que la quimioterapia regular, aunque estos efectos secundarios usualmente son leves. Éstos incluyen:

• Náuseas, vómitos
• Diarrea o estreñimiento
• Cansancio y debilidad
• Bajos recuentos sanguíneos (con más frecuencia glóbulos blancos o plaquetas).

Tratamientos inmunitarios

Medicamentos para la modulación inmune: Los medicamentos talidomida y lenalidomida(Revlimid^®) pertenecen a la clase de fármacos conocidos como medicamentos inmunomodulantes (o IMiDs). La talidomida se usó primero en el tratamiento de MDS. Este medicamento ayudó a algunos pacientes, pero muchas personas dejaron de usarlo debido a los efectos secundarios La lenalidomida es un medicamento más reciente asociado con la talidomida que causa menos efectos secundarios. Parece funcionar bien con MDS de bajo grado, y elimina la necesidad de transfusiones en alrededor de la mitad de los pacientes tratados. El medicamento parece funcionar de la mejor manera en las personas cuyas células de MDS carecen de una parte del cromosoma número 5 (llamado del(5q) o 5q-), y está aprobado por la FDA para tratar estos pacientes. También puede ayudar a los pacientes con MDS que no presentan este cromosoma anormal.

Los efectos secundarios incluyen:

• Disminución de recuentos sanguíneos (con más frecuencia glóbulos blancos y plaquetas)
• Diarrea o estreñimiento
• Cansancio y debilidad.

Ambos medicamentos también puede aumentar el riesgo de graves coágulos sanguíneos que comienzan en las venas de las piernas (llamada trombosis venosa profunda o DVT). Parte de una DVT puede desprenderse y trasladarse hasta los pulmones (embolia pulmonar), donde puede causar problemas para respirar o incluso la muerte. Muchos expertos creen que los pacientes que reciben este medicamento también deben recibir alguna clase de tratamiento para prevenir los coágulos sanguíneos.

Cuando la talidomida estuvo disponible por primera vez en los años ’60, causaba graves defectos de nacimiento si se administraba a mujeres embarazadas. Esto ocasionó que el medicamento fuera retirado del mercado por muchos años. Actualmente, sólo está disponible a través de un programa especial de una compañía farmacéutica. La lenalidomida no ha mostrado que cause defectos de nacimiento, pero la preocupación sobre este riesgo también ha limitado la disponibilidad de este medicamento. También está disponible a través de un programa de la compañía que lo produce.

Inmunosupresión: los medicamentos que suprimen el sistema inmunológico pueden ayudar a algunos pacientes con MDS. Con más frecuencia, estos medicamentos se usan en pacientes con anemia aplásica, una afección en donde el sistema inmunológico ataca la médula ósea, lo que ocasiona bajos recuentos sanguíneos. En el MDS, estos medicamentos son más útiles en pacientes con números más bajos de células en la médula ósea (médula ósea hipocelular).

Un medicamento llamado globulina antitimocito (ATG) ha ayudado a algunas personas, usualmente más jóvenes, con MDS. El medicamento es un anticuerpo que actúa contra un tipo de glóbulo blanco llamada linfocito-T. Los linfocitos-T ayudan a controlar las reacciones inmunes. En algunos pacientes con MDS, los linfocitos-T interfieren con la producción normal de células sanguíneas. La ATG se administra como infusión a través de una vena. Se tiene que administrar en un hospital, ya que algunas veces puede causar graves reacciones alérgicas, lo que ocasiona baja presión arterial y problemas para respirar.

Otro medicamento que funciona al suprimir el sistema inmunológico se llama ciclosporina. Se usó primero para bloquear las respuestas inmunes en las personas que se han sometido a trasplantes de órganos o de médula ósea, aunque ha ayudado a algunos pacientes con MDS. Los efectos secundarios de la ciclosporina incluyen pérdida de apetito y daño renal.

Trasplante de células madre para el síndrome mielodisplásico

El único tratamiento que puede curar el síndrome mielodisplásico (MDS) es el trasplante de células madre. En este tratamiento, el paciente recibe altas dosis de quimioterapia y/o irradiación corporal total para destruir las células en la médula ósea (incluyendo las células anormales de la médula ósea). Luego el paciente recibe células madre nuevas y sanas productoras de sangre. Existen dos tipos principales de trasplantes de células madre: el alotrasplante (alogénico) y el autotrasplante (autólogo).

En el autotrasplante de células madre, después de destruir la médula ósea, el paciente recibe nuevamente sus propias células madre. Este tipo de trasplante no es un tratamiento convencional para pacientes con MDS, ya que sus médulas óseas contienen células madre anormales.

Para un alotrasplante de células madre, el paciente recibe células madre productoras de sangre de otra persona (un donante). Los mejores resultados del tratamiento se presentan cuando las células del donante son muy compatibles al tipo de célula del paciente y el donante es un familiar cercano, como un hermano o una hermana. Con menos frecuencia, el donante es compatible con el paciente, pero no es un familiar.

El alotrasplante de células madre puede ocasionar graves, incluso fatales, efectos secundarios por lo que rara vez se utiliza en pacientes de edad muy avanzada. Debido a estos efectos secundarios, algunos médicos administran este tratamiento sólo a personas menores de cierta edad.

Un tipo especial de alotrasplante, llamado alotrasplante de células madre no mieloablativo, pudiera ser una opción para los pacientes de mayor edad. Algunas veces, a este tipo de trasplante se le llama un minitrasplante o un mini-alo. Para esta clase de trasplante, las dosis de quimioterapia y/o radiación que se administran son más bajas que las usadas para un alotrasplante convencional. Estas dosis no son lo suficientemente altas como para destruir todas las células de la médula ósea, pero son suficientes para permitir que las células del donante tomen control y crezcan en la médula ósea. Las dosis más bajas de quimioterapia y/o radiación causan menos efectos secundarios, lo que hace a este tipo de trasplante uno más fácil de tolerar para pacientes de más edad. Aun así, algunos efectos secundarios graves persisten.

Last Medical Review: March 11, 2014 Last Revised: July 20, 2015

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