¿Qué son los síndromes mielodisplásicos?

Los síndromes mielodisplásicos (myelodysplastic syndrome, MDS) son afecciones que pueden ocurrir cuando se dañan las células productoras de sangre en la médula ósea. Este daño causa bajos números de uno o más de los tipos de células en la sangre. Los MDS se consideran un tipo de cáncer.

La médula ósea normal

La médula ósea se encuentra dentro de ciertos huesos, incluyendo el cráneo, las costillas, la pelvis y la columna vertebral. Está constituida por células productoras de sangre, células adiposas y tejidos de sostén que facilitan el crecimiento de las células productoras de sangre. Una pequeña fracción de células productoras de sangre es un tipo especial de célula conocida como células madre de la sangre. Las células madre son necesarias para producir nuevas células. Cuando una célula madre se divide se originan dos células: una célula que permanece como célula madre y otra célula que puede seguir cambiando y dividiéndose para producir células sanguíneas. Existen tres tipos de células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

Los glóbulos rojos recogen el oxígeno en los pulmones y lo transportan al resto del organismo. Estas células también transportan bióxido de carbono a los pulmones. A una insuficiencia de glóbulos rojos se le llama anemia. Puede causar que las personas se sientan cansadas, débiles y pueden lucir pálidas. La anemia grave puede causar dificultad para respirar.

Asimismo, los glóbulos blancos (también conocidos como leucocitos), son importantes en la defensa del organismo contra las infecciones. Los dos tipos principales de glóbulos blancos son: los linfocitos y los granulocitos.

Los linfocitos son células inmunitarias que se encuentran en la médula ósea, la sangre y los ganglios linfáticos. Éstos producen los anticuerpos que ayudan al organismo a combatir los gérmenes. Ellos también pueden destruir directamente estos gérmenes al producir sustancias tóxicas que dañan las células. Usualmente, los linfocitos no son anormales en los síndromes mielodisplásicos.

Los granulocitos son glóbulos blancos que destruyen las bacterias. Son llamados granulocitos, ya que contienen gránulos que se pueden observar con un microscopio. Estos gránulos contienen enzimas y otras sustancias que pueden destruir los gérmenes que causan las infecciones. En la médula ósea, los granulocitos se originan de células jóvenes llamadas mieloblastos. El tipo más común de granulocito es el neutrófilo; esta célula es crucial en combatir bacterias. Otros tipos de granulocitos son los basófilos y los eosinófilos. Cuando el número de neutrófilos en la sangre es bajo, a la afección se le llama neutropenia. Esto puede causar infecciones graves.

Los monocitos están relacionados con la familia de los granulocitos, y también son importantes para proteger el cuerpo contra las bacterias. A las células en la médula ósea que se convierten en monocitos se les llama monoblastos. Los monocitos pueden abandonar el torrente sanguíneo para convertir macrófagos en algunos de los órganos del cuerpo. Los macrófagos pueden destruir gérmenes atrapándolos y destruyéndolos. También son importantes para ayudar a los linfocitos a reconocer los gérmenes y comenzar a producir los anticuerpos para combatirlos.

Se piensa en las plaquetas como un tipo de célula sanguínea, pero en realidad son pequeños fragmentos de una célula. Las plaquetas comienzan como una célula grande en la célula de médula ósea llamada megacariocito. Los fragmentos de esta célula se desprenden y entran al torrente sanguíneo como plaquetas. Usted necesita plaquetas para la coagulación de su sangre. Las plaquetas bloquean las áreas de vasos sanguíneos dañadas por cortadas o moretones. Una disminución de plaquetas, llamada trombocitopenia, puede causar sangrado anormal o moretones.

Síndromes mielodisplásicos

En el síndrome mielodisplásico (MDS), algunas de las células en la médula ósea son dañadas y presentan problemas para producir nuevas células sanguíneas. Por lo tanto, muchas de las células sanguíneas que son producidas por las células de la médula ósea son defectuosas. Las células defectuosas a menudo mueren más temprano que las células normales y el organismo también destruye algunas de las células sanguíneas anormales, dejando al paciente con bajos recuentos sanguíneos, ya que no existen suficientes células sanguíneas normales.

En aproximadamente una tercera parte de los pacientes, el MDS puede progresar y convertirse en un cáncer de rápido crecimiento de las células de la médula ósea llamado leucemia mieloide aguda. Debido a que la mayoría de los pacientes no padece leucemia, el MDS estuvo anteriormente clasificado como una enfermedad de bajo potencial maligno. Ahora que los médicos conocen más sobre el MDS, éste se considera una forma de cáncer.

En el pasado, el MDS fue llamado pre-leucemia o leucemia quiescente (smoldering). Debido a que la mayoría de los pacientes con MDS no padece leucemia, estos términos no son precisos y ya no se usan.

Last Medical Review: March 11, 2014 Last Revised: July 20, 2015

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Tipos de síndromes mielodisplásicos

Tipos de síndromes mielodisplásicos

Los síndromes mielodisplásicos (MDS) fueron originalmente clasificados hace más de 20 años en una conferencia internacional a la que concurrieron, principalmente, médicos de Francia, Estados Unidos y Gran Bretaña. Este sistema se conocía como la clasificación francesa-americana-británica (FAB).

El sistema que se utiliza hoy día es la clasificación de la Organización Mundial de la Salud(WHO). Este sistema parece ser más útil que la clasificación FAB en predecir el pronóstico. El sistema de la WHO reconoce 7 tipos de MDS:

• Citopenia refractaria con displasia unilinaje (RCUD)
• Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS)
• Citopenia refractaria con displasia multilinaje (RCMD)
• Anemia refractaria con exceso de blastos-1(RAEB-1)
• Anemia refractaria con exceso de blastos-2(RAEB-2)
• Síndrome mielodisplásico sin clasificar (MDS-U)
• Síndrome mielodisplásico asociado con delecion5q aislado.

La mayoría de estos tipos son determinados por la apariencia de la sangre y la médula ósea bajo el microscopio. Un tipo es definido por cierto cambio cromosómico en las células de la médula ósea. Debido a que pequeñas diferencias en la manera en que las células lucen pueden cambiar el diagnóstico, los médicos algunas veces pueden no concordar en el tipo exacto de MDS.

La leucemia mielomonocítica crónica (CMML) estuvo considerada como un tipo de MDS en la clasificación FAB, pero la clasificación WHO la incluye en otro grupo de enfermedades. La información sobre la CMML se puede encontrar en nuestro documento Leukemia: Chronic Myelomonocytic.

Citopenia refractaria con displasia unilinaje (RCUD)

Aproximadamente del 5% al 10% de todos los pacientes con MDS presentan RCUD.

Las personas que padecen RCUD tienen bajos números de un tipo de célula sanguínea, pero los números de los otros dos tipos de célula son normales. Ejemplos de RCUD incluyen anemia refractaria (RA), neutropenia refractaria (RN) y la trombocitopenia refractaria (RT). La anemia refractaria (RA) es el tipo más común de RCUD. Las personas con RA tienen bajos números de glóbulos rojos (anemia), pero tienen números normales de glóbulos blancos y plaquetas. En la médula ósea de pacientes con RA, sólo las células que crecen para convertirse en glóbulos rojos son normales. Por otro lado, en la médula ósea de los pacientes con RCUD, al menos 10% de las células primitivas del tipo de célula afectada luce anormal (displasia), pero los otros tipos de células en la médula ósea lucen normal. Existe un número normal (menos de 5%) de células muy primitivas llamadas blastos en la médula ósea. Además, hay muy pocos blastos (o no hay ninguno) en la sangre.

Este tipo de MDS rara vez, si acaso ocurre, y progresa hasta convertirse en leucemia mieloide aguda. Los pacientes con este tipo de MDS pueden vivir por mucho tiempo.

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS)

Alrededor del 10% al 15% de todas las personas con síndrome mielodisplásico tiene este tipo.

Esta afección es similar a la anemia refractaria (el paciente tiene bajos números de glóbulos rojos, pero tiene números normales de glóbulos blancos y plaquetas). En la médula ósea, por lo menos el 10% de las células primitivas luce anormal. Sin embargo, el 15% o más de los glóbulos rojos primitivos en la médula ósea contiene círculos de depósitos de hierro (anillos) alrededor de los núcleos (a estas células se les llama sideroblastos en anillo).

Este tipo rara vez se convierte en leucemia, y el resultado para las personas con este tipo es generalmente el mismo que para las personas con anemia refractaria.

Citopenia refractaria con displasia multilinaje (RCMD)

Alrededor del 40% de todas las personas con síndromes mielodisplásicos tienen este tipo.

En esta afección, los recuentos de al menos dos tipos de células sanguíneas están bajos. En la médula ósea, esos mismos tipos de células lucen anormales cuando son observadas con un microscopio (displasia). Los sideroblastos en anillo pueden o no estar presentes. El número de células blásticas (células muy primitivas) en la médula ósea es menor del 5% y ninguno de los blastos contiene bastones de Auer (una anomalía vista en algunas células leucémicas). Los blastos son pocos o no hay ninguno en la sangre.

Se convierte en leucemia en aproximadamente 10% de los pacientes. Padecer de este tipo de MDS acortará la vida de una persona. Se estima que la mitad de los pacientes morirá dentro de dos años del diagnóstico.

Anemia refractaria con exceso de blastos-1(RAEB-1)

Los niveles de uno o más de los tipos de células están bajos en la sangre y lucen anormales en la médula ósea. El número de células blásticas en la médula ósea está aumentando, pero sigue siendo menor del 10%. Las células blásticas no contienen bastones de Auer. Estas células pudieran estar presentes en la sangre, pero componen menos del 5% de los glóbulos blancos.

La probabilidad de que la RAEB-1 se convierta en leucemia mieloide aguda es de aproximadamente 25%. Este tipo de MDS tiene un pronóstico desfavorable y la mayoría de los pacientes muere dentro de dos años.

Anemia refractaria con exceso de blastos-2(RAEB-2)

Este tipo de MDS es similar a la RAEB-1 con la excepción que la médula ósea contiene más blastos (entre 10% y 20% de las células de la médula ósea son blastos). La sangre también contiene más blastos: entre 5 y 19% de los glóbulos blancos en la sangre son blastos. Las células blásticas pudieran contener bastones de Auer. Los niveles de uno (o más) de los tipos de células pueden estar bajos en la sangre y lucen anormales en la médula ósea.

La probabilidad de que la RAEB-2 se convierta en leucemia mieloide aguda puede ser tan alta como 50%.

Síndrome mielodisplásico sin clasificar (MDS-U)

Este tipo de MDS es poco común. Para que un caso se considere MDS-U, los hallazgos en la sangre y la médula ósea no pueden corresponder a cualquier otro tipo de MDS. Los niveles de cualquiera de los tipos de células pueden estar bajos en la sangre, aunque menos del 10% de ese tipo de células luce anormal en la médula ósea. Las células en la médula ósea tienen por lo menos cierta anomalía cromosómica que sólo se observa en MDS o leucemia. El nivel de células blásticas en la médula ósea es menor del 5%.

Debido a que este tipo es tan poco común, no ha sido bien estudiado lo suficientemente bien como para predecir el pronóstico.

Síndrome mielodisplásico asociado con delecion5q aislado

En este tipo de MDS, los cromosomas de las células de la médula ósea son normales con la excepción de que muestran que una parte del cromosoma número 5 está ausente. En la sangre, los niveles de glóbulos rojos están bajos, pero los niveles de glóbulos blancos están normales. A menudo, el nivel de plaqueta está aumentado. El nivel de células blásticas en la médula ósea es menor del 5%.

Por razones desconocidas, los pacientes con este tipo de MDS tienen un pronóstico muy favorable. A menudo, viven por mucho tiempo y rara vez padecen leucemia.

Last Medical Review: March 11, 2014 Last Revised: July 20, 2015

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Signos y síntomas de los síndromes mielodisplásicos

Los síndromes mielodisplásicos (MDS) causan bajos recuentos sanguíneos que pueden ser detectados en análisis de sangre, algunas veces incluso antes de que surjan los síntomas. La escasez de uno o más tipos de células sanguíneas causa muchos de los síntomas del síndrome mielodisplásico:

·         La escasez de glóbulos rojos (anemia) puede causar cansancio excesivo, dificultad al respirar y la palidez de la piel.

·      La falta de suficientes glóbulos blancos normales (leucopenia) puede causar infecciones frecuentes o graves; a menudo el neutrófilo es el tipo de glóbulo blanco que escasea (a esta afección se le llama neutropenia.

·     La escasez de plaquetas (trombocitopenia) puede causar la formación de moretones y sangrado fácilmente. Algunas personas notan sangrado nasal o sangrado de las encías frecuente o grave.

Otros síntomas pueden incluir pérdida de peso, fiebre y pérdida del apetito. Sin duda, estos síntomas no son exclusivos de los síndromes mielodisplásicos y con mayor frecuencia se deben a otras causas diferentes al cáncer.

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¿Cómo se diagnostican los síndromes mielodisplásicos?

Si los signos y los síntomas sugieren que usted puede tener un síndrome mielodisplásico, los médicos necesitarán examinar las células de su sangre y médula ósea para confirmar este diagnóstico.

Recuentos y exámenes de las células sanguíneas

El recuento sanguíneo completo (complete blood count, CBC) es una prueba que mide las diferentes células en la sangre, tal como los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. El CBC frecuentemente se hace con un recuento diferencial, que es la cuenta de los diferentes tipos de glóbulos blancos en la muestra de sangre. En un frotis de sangre, se coloca una pequeña cantidad de sangre en un portaobjetos para analizar las células con un microscopio.

Los pacientes con MDS a menudo presentan pocos glóbulos rojos. Además, pueden presentar una escasez de glóbulos blancos y plaquetas. Los pacientes con RAEB (anemia refractaria con exceso de blastos) pueden tener una pequeña cantidad de mieloblastos en su sangre. Los blastos son células muy primitivas que las células madre de la médula ósea producen y que sólo se encuentran normalmente en la médula ósea. Cuando los blastos están presentes en la sangre, esto siempre es anormal, y a menudo es signo de problemas con la médula ósea. Las células sanguíneas de los pacientes con síndromes mielodisplásicos también pueden exhibir ciertas anomalías en su tamaño, forma u otras características que pueden ser reconocidas al examinarlas con un microscopio.

Las anomalías pueden sugerir un síndrome mielodisplásico, pero el médico no puede establecer un diagnóstico exacto sin antes examinar una muestra de las células de la médula ósea.

Otros análisis de sangre

El médico también puede ordenar pruebas para verificar otras posibles causas de los bajos recuentos sanguíneos, tal como bajos niveles de vitamina B12 y folato.

Pruebas de médula ósea

Las muestras de médula ósea se obtienen por aspiración y biopsia, dos pruebas que generalmente se hacen al mismo tiempo. Generalmente se toma la muestra del hueso de la parte posterior de la pelvis (cadera). Estas pruebas son utilizadas, en primer lugar, para el diagnóstico y clasificación, y se pueden repetir posteriormente para determinar si el síndrome mielodisplásico está respondiendo al tratamiento o si se está transformando en una leucemia aguda.

En el procedimiento de aspiración de médula ósea, el paciente se acuesta sobre una mesa (ya sea sobre su costado o su estómago). Después de limpiar el área, la piel que se encuentra sobre la cadera y la superficie del hueso se adormece con un anestésico local, que puede causar una breve sensación de escozor o ardor. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea líquida (aproximadamente una cucharada). Hasta con el uso de un anestésico, la mayoría de los pacientes experimentan algo de dolor breve cuando se extrae la médula ósea.

Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de médula (aproximadamente 1/16 de pulgada de diámetro y 1/2 pulgada de largo) con una aguja que se hace girar al empujarse en el hueso. La biopsia también puede causar algo de dolor brevemente. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a prevenir el sangrado.

Un patólogo (un médico especializado en el diagnóstico de enfermedades mediante pruebas de laboratorio) examina las muestras de médula ósea con un microscopio. Generalmente un hematólogo (un médico especializado en el tratamiento médico de enfermedades de la sangre y de los tejidos que producen sangre) o un oncólogo (un médico especializado en el tratamiento médico del cáncer) también analiza las muestras.

Los médicos observarán el tamaño y la forma de las células y determinan si los glóbulos rojos contienen partículas de hierro o las otras células contienen gránulos (grupos microscópicos de enzimas y otras sustancias químicas que ayudan a los glóbulos blancos a combatir las infecciones). El porcentaje de células medulares que son blastos tiene particular importancia. Los blastos son células muy primitivas producidas por las células madre de la médula ósea. Con el tiempo, los blastos se convierten en células sanguíneas normales cuando maduran. En los síndromes mielodisplásicos, los blastos no maduran adecuadamente, por lo que pudiera haber demasiados blastos y pocas células maduras. Para el diagnóstico de un síndrome mielodisplásico el paciente debe tener menos de 20% de blastos en su médula ósea. Cuando ésta tiene más de 20% de blastos se considera que el paciente tiene una leucemia aguda.

Los diferentes tipos de pruebas que se hacen en la médula ósea ayudan al médico a diagnosticar MDS.

Inmunocitoquímica

Las células de la muestra de la médula ósea son tratadas con anticuerpos especiales que causan que ciertos tipos de células cambien de color. El cambio de color se puede ver sólo en el microscopio. Este estudio es útil para diferenciar los distintos tipos de síndromes mielodisplásicos o de leucemias entre sí y de otras enfermedades.

Citometría de flujo

Esta técnica a veces se utiliza para examinar las células de la médula ósea y las muestras de sangre. Es muy útil para diagnosticar y clasificar el tipo de MDS. También se usa en el diagnóstico de leucemia y linfoma. Se trata una muestra de células con anticuerpos especiales y se pasa delante de un rayo láser. Cada anticuerpo se adhiere sólo a ciertos tipos de células. Si la muestra contiene esas células, el láser hará que emitan luz. El instrumento detecta la luz y una computadora cuenta las células. No todos los pacientes requieren esta prueba.

Citogenética

Esta prueba examina los cromosomas dentro de las células. El ADN de las células humanas está empacado en cromosomas. Cada célula debe tener 46 cromosomas (23 pares). Los cromosomas anormales son comunes en MDS. Algunas veces, partes de cromosoma o incluso todo el cromosoma está ausente. Las células del MDS también pueden tener copias adicionales de todo o parte de algunos cromosomas. También se pueden presentar translocaciones cromosómicas (las porciones de cromosomas pueden intercambiar lugares entre sí).

Los estudios citogenéticos pueden demorar varias semanas porque las células de la médula ósea necesitan tiempo para crecer en placas de laboratorio antes de que sus cromosomas estén preparados para ser observados a través de un microscopio. Los resultados de las pruebas citogenéticas se escriben en una forma abreviada que describe cuáles cambios en los cromosomas están presentes: Por ejemplo:

·         Un signo de menos (-) o la abreviación “del” se usa para indicar una eliminación. Por ejemplo, si una copia del cromosoma 7 está ausente, puede escribirse como -7 o del(7). A menudo, sólo una parte del cromosoma se ha perdido. Existen dos partes de un cromosoma, llamadas p y q. Así que la pérdida de la parte q del cromosoma 5 es llamada 5q- o del(5q).

·         Un signo de más se usa cuando existe una copia adicional de todo o parte de un cromosoma. Una adición, +8, por ejemplo, significa que el cromosoma 8 se ha duplicado, y se encuentran demasiadas copias de él dentro de la célula.

·         La letra t se usa para indicar una translocación.

Los cambios cromosómicos que se observan comúnmente en MDS incluyen eliminaciones en los cromosomas 5 y 7 o un cromosoma 8 adicional. Ciertos cambios cromosómicos, como del(5q) (una eliminación de una parte del cromosoma 5) pueden predecir un mejor resultado (siempre y cuando no existen otros cambios cromosómicos). Otros cambios, tal como eliminaciones de cromosomas 7 o cambios en tres o más cromosomas, indican un pronóstico más desfavorable.

Estudios genéticos moleculares

A través de estos estudios también se pueden encontrar anomalías cromosómicas y genéticas. Un ejemplo de esto es hibridización fluorescente in situ (comúnmente llamado FISH). En este estudio, las secuencias genéticas específicas son marcadas con un tinte fosforescente. Éstas pueden corresponder a cierta área de un cromosoma o incluso a cierta translocación. Una ventaja de FISH consiste en que no requiere que las células se estén dividiendo activamente. Esto permite que el estudio se efectúe con un poco más de rapidez en comparación con las pruebas citogenéticas. El estudio FISH es muy útil para encontrar translocaciones (incluso puede encontrar algunas que pueden ser muy pequeñas como para ser vistas en una prueba citogenética regular).

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es otra prueba genética molecular que se puede usar para detectar anomalías genéticas específicas.

Los estudios genéticos moleculares no son necesarios para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos de síndrome mielodisplásico, pero son útiles en determinar el pronóstico de una persona.

Nuestro equipo está compuesto de médicos y enfermeras con postgrados y amplios conocimientos sobre el cáncer, al igual que de periodistas, editores y traductores con amplia experiencia en contenidos médicos.

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¿Es posible detectar temprano los síndromes mielodisplásicos?

Al momento no existen estudios especiales recomendados para la detección temprana del síndrome mielodisplásico en la población general.

Los exámenes físicos de seguimiento y los análisis de sangre pueden ayudar a detectar algunos casos de síndrome mielodisplásico en los sobrevivientes de cáncer tratados previamente con ciertos medicamentos de quimioterapia.

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¿Cómo se clasifican por etapas los síndromes mielodisplásicos?

Los médicos a menudo agrupan los cánceres en etapas (estadios) diferentes basándose en el tamaño del tumor y cuán lejos el cáncer se ha propagado desde su sitio original. La etapa de un cáncer puede ayudar a predecir el pronóstico de un cáncer. A menudo, la etapa de un cáncer se utiliza para decidir qué tratamiento se necesita.

Sin embargo, los síndromes mielodisplásicos (MDS) son enfermedades de la médula ósea. Por lo tanto, no pueden clasificarse por etapas mediante la evaluación del tamaño de un tumor, como en el caso de otros cánceres. Se usan otros factores para predecir el pronóstico y determinar la necesidad de tratamiento. Estos factores incluyen los recuentos sanguíneos del paciente, cómo luce su médula ósea, su edad y ciertos cambios cromosómicos.

Sistema internacional de puntaje del pronóstico

El sistema internacional de puntaje del pronóstico (IPSS) es un sistema desarrollado para clasificar por etapas el MDS. Se creó para usarlo con el sistema de clasificación FAB. El sistema mide tres factores:

·         El porcentaje de blastos en la médula ósea (puntuación en una escala de cero a 2).

·         Anomalías cromosómicas (puntuación de 0 a 1).

·         Los recuentos sanguíneos del paciente (puntuación de cero o 0.5).

A cada factor se le asigna una puntuación; y las puntuaciones más bajas tienen el mejor pronóstico. Luego, las puntuaciones para estos factores se suman entre sí para crear la puntuación IPSS. El IPSS agrupa a las personas con MDS en cuatro grupos:

·         Bajo riesgo

·         Intermedio - riesgo 1 (Int-1)

·         Intermedio - riesgo 2 (Int-2)

·         Alto riesgo.

Sistema de puntaje del pronóstico WHO (WPSS)

Más recientemente, un sistema de puntaje se desarrolló basándose en tres factores:

·         El tipo de MDS según la clasificación WHO

·         Anomalías de los cromosomas

·         Si el paciente requiere o no trasfusiones sanguíneas.

	Sin punto	1 punto		2 puntos		3 puntos
Tipo WHO	RA, RARS, (del)5q	RCMD, RCMD-RS	RAEB-1		RAEB-2
Cromosomas	Favorable	Intermedio	Desfavorable
Necesita trasfusiones	No	Sí

Este sistema agrupa a los pacientes con MDS en cinco grupos:

·         Riesgo muy bajo (puntuación = 0).

·         Bajo riesgo (puntuación = 1).

·         Intermedio (puntuación = 2).

·         Alto riesgo (puntuación = 3 o 4).

·         Riesgo muy alto (puntuación = 5 o 6)..

Estos grupos de riesgo también se pueden usar para predecir el pronóstico (vea la próxima sección).

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